申請書一覧

提出先

A :会社の社会保険担当者 B：健康保険組合(直接ご郵送ください)

(〒151-0051 東京都渋谷区千駄ヶ谷3丁目50-11 明星ビル4階)
(日清食品グループ健康保険組合　宛)

給付・請求に関する書式

書式　(手書き用) 記入例 入力用
フォーマット		 提出先
「健康保険傷病手当金支給申請書」 記入の手引き 入力用 A
「傷病手当金・現状確認書兼同意書」 記入の手引き 入力用 A
「健康保険療養費支給申請書(立替払等)」 記入の手引き 入力用 A
「健康保険療養費支給申請書(治療用装具)」 記入の手引き 入力用 A
「海外療養費支給申請書」 記入の手引き 入力用 A
「国際疾病分類表」
「同意書」
「（英語）様式A_診療内容明細書」
「（英語）様式B_領収明細書」
「（英語）様式C_歯科診療内容明細書」
「（中国語）様式A_診療内容明細書」
「（中国語）様式B_領収明細書」
「（中国語）様式C_歯科診療内容明細書」
「（スペイン語）様式A_診療内容明細書」
「（スペイン語）様式B_領収明細書」
「（スペイン語）様式C_歯科診療内容明細書」
「（ポルトガル語）様式A_診療内容明細書」
「（ポルトガル語）様式B_領収明細書」
「（ポルトガル語）様式C_歯科診療内容明細書」
「医療費助成制度 受給資格取得・変更・終了届」 記入の手引き B
「健康保険限度額適用認定申請書」 記入の手引き 入力用 B
「健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書」 記入の手引き 入力用 B
「健康保険出産手当金支給申請書」 記入の手引き 入力用 A
「健康保険出産育児一時金支給申請書」 記入の手引き 入力用 A
「健康保険埋葬料(費)支給申請書」 記入の手引き 入力用 A
「健康保険移送費支給申請書」 記入の手引き 入力用 A
「健康保険特定疾病療養受療証交付申請書」 記入の手引き 入力用 B
「健康保険負傷原因届」 記入の手引き 入力用 A
「第三者行為による傷病届」 A
「労働基準監督署への照会に関する同意書」 入力用 A
「健康保険被保険者出産育児一時金に係る資格喪失等証明書交付申請書」 記入の手引き 入力用 B